北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心

　　口腔門診病歷書寫要求

　　病歷書寫項(xiàng)目包括：

　?、挪v書寫總要求

　?、撇v首頁(yè)

　?、侵髟V

　　⑷現(xiàn)病史

　?、杉韧?、家族史

　　⑹體檢

　?、嗽\斷

　　⑻處置

　?、秃灻?/p>

　　書寫規(guī)范和內(nèi)容

　　一、病歷書寫總要求

　?、痹诓v印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書寫;字體工整、能夠辨認(rèn)，無(wú)自創(chuàng)字，錯(cuò)別字;更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn); 審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

　?、舱Z(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標(biāo)記正確。

　?、吃黾痈巾?yè)應(yīng)在頁(yè)眉處記明姓名、頁(yè)碼。

　?、粗髟V牙(主訴病)首診按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙(主訴病)的繼續(xù)治療。

　　5.發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

　　6.牙片袋上注明病人姓名、病歷號(hào)。

　　二、病歷首頁(yè)

　　⒈記載姓名、性別、年齡;存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號(hào)、病理號(hào)。

　?、菜幬镞^(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”。

　　存檔病歷首頁(yè)應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：

　?、吃\斷或初步診斷：部位+診斷名稱。

　?、粗髟V牙(主訴病)每次診治后需在病歷首頁(yè)填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。

　　三、主訴

　?、辈课?癥狀+發(fā)病時(shí)間(或病程日期)

　　⒉有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間(如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等)。

　?、硰?fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

　　四、現(xiàn)病史

　　主訴牙(主訴病)病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。

　　五、既往史、家族史、全身情況 (病歷手冊(cè)可合并至其他項(xiàng)或省略)

　?、闭_記錄患者陳述(與本病有關(guān)的)。

　?、矡o(wú)陳述時(shí)記明情況

　　六、檢查

　　牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)

　?、饼x齒、牙髓及根尖病。

　?、胖髟V牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。

　?、婆腦線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

　　⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

　?、缺匾难浪杌盍z測(cè)。

　?、烧_記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

　　2復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙(主訴病)上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。

　　牙周專業(yè)

　?、闭_記錄;

　　牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

　?、惭乐芟到y(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周專科檢查表：

　　探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。

　　⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

　?、凑_記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見或無(wú)前述情況的記載。

　?、祻?fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。

　　粘膜專業(yè)

　?、闭_記錄

　?、耪衬そM織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。

　　⑵與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

　　⒉正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

　?、吃敿?xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。

　　口腔外科

　　⒈詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：

　　牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。

　?、舱_記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見。

　　⒊口腔頜面外傷。

　?、艂?、傷情、失血量及全身情況。

　?、凭o急傷員需記錄生命體征(T、P、R、BP)。

　?、搓P(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

　?、旁敿?xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。

　?、崎_口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

　　⒌正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。

　?、墩_記錄其他陽(yáng)性所見。

　?、窂?fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。

　　正畸專業(yè)

　?、蓖瓿刹v首頁(yè)的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。

　?、苍敿?xì)記錄口腔正畸專科病歷(不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

　　⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開始治療日期。

　?、瓢匆筇顚懣谇灰话闱闆r。

　?、钦_描述正畸專業(yè)所見：

　　合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見時(shí)記錄“-”。

　?、日_描述和記錄X線片所見。

　?、硰?fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。

　　修復(fù)專業(yè)

　　⒈正確記錄牙體缺損所見。

　　基牙位置、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況(牙髓及無(wú)髓牙治療情況)、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。

　?、舱_記錄牙列缺損所見。

　　缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。

　?、痴_記錄牙列缺失所見。

　?、叛啦酃乔闆r、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。

　　⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。

　?、谴怪本嚯x、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。

　?、碭線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

　?、嫡_記錄非主訴(主訴病)的修復(fù)正畸陽(yáng)性所見。

　?、墩_記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見或無(wú)前述情況的記載。

　　⒎復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。

　　七、診斷

　　⒈診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

　?、胖髟V牙(主訴病)的診斷。

　　⑵其他病的診斷。

　?、苍\斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。

　?、橙尉驮\仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。

　　八、處置

　?、敝委熢O(shè)計(jì)

　?、藕?jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。

　　取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。

　　⑵治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。

　?、钦浦委熢O(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的;活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。

　　⑷?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。

　?、才R床技術(shù)操作

　　⑴詳細(xì)記錄治療過(guò)程、治療操作、用藥及手術(shù)、(記錄根管數(shù)目、部位、長(zhǎng)度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況)。

　?、瓢凑召|(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過(guò)程。

　?、且呻y病治療超過(guò)療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見。

　　⑷主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。

　　⒊臨床用藥

　　詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

　　九、簽名

　　經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。

　　(復(fù)診與初診病歷書寫要求相同)