有兩組數(shù)據(jù)可以幫助我們理解當前的醫(yī)患關系受到什么影響。世界衛(wèi)生組織認為，一國衛(wèi)生總費占GDP的最低標準是5%。2010年，中國的比例是4.3%。衛(wèi)生總費中，中國政府投入只占25%。

　　而世界衛(wèi)生組織在2005年的統(tǒng)計表明，世界各國政府投入占衛(wèi)生總費的比例是33%。

　　今年“兩會”期間，中國工程院院士、呼吸科專家鐘南山院士提出了這樣一個問題，能不能把中國投入在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)上的數(shù)據(jù)量化下來，直接和GDP掛鉤?

　　這個數(shù)據(jù)是衡量一國衛(wèi)生投入的重要指標。世界衛(wèi)生組織的官方網站顯示，日本是8.1%、德國是10.4%、法國是11.1%、英國是9%、澳大利亞是8.8%、瑞典是9.1%、美國是16.1%。而2010年中國是4.3%。

　　實際上，鐘南山提出的醫(yī)療衛(wèi)生總費用比例問題以及政府投入和GDP掛鉤問題，在我國醫(yī)療行業(yè)內外不知道被呼吁了多少次。

　　“1996年，以中共中央國務院名義召開的中國第一次衛(wèi)生改革發(fā)展大會就提到，全社會衛(wèi)生總費用需要占GDP的5%!” 衛(wèi)生部前副部長殷大奎告訴《中國周刊》記者。

　　十五年前提出的這個硬指標，現(xiàn)在還未兌現(xiàn)。

　　轉瞬即逝的5%

　　振奮人心的5%，出自第二輪醫(yī)改的序曲，這來得很不容易。這是政府對前次醫(yī)改后，醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP比例不升反降的一次有力反思。

　　比它早十年，中國首輪醫(yī)改啟動。同樣擔任過衛(wèi)生部副部長職務的朱慶生，后來這樣回憶，“隨著改革開放的深入，老百姓的醫(yī)療需求增多?？僧敃r的衛(wèi)生資源卻非常短缺。”他舉例說，當時曾有一個患者需要開刀手術，可排了整整一年的隊，也等不到床位。

　　1985月，國務院轉發(fā)衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，宣告首輪醫(yī)改號角吹響。報告的核心是如何調動醫(yī)院的積極性，解決看病難、手術難、住院難這“三難”。鼓勵醫(yī)院除了國家的投入，還要在市場化的進程中，以貸款等方式自籌資金發(fā)展醫(yī)院，蓋病房、擴大病床、買設備，解決醫(yī)療資源短缺的問題。

　　這年因而被稱為中國醫(yī)改元年。

　　不久，改革弊端顯現(xiàn)，其一是公共衛(wèi)生事業(yè)支出資金明顯減少?！夺t(yī)改元年》一文中提到，由于政府對醫(yī)療投入嚴重下降，導致公共衛(wèi)生支出占GDP的比重也一路下滑。

　　統(tǒng)計表明，1980年，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的1/3，到1990年降為1/4，這個比例一直延續(xù)到現(xiàn)在。

　　1997年初開始第二輪醫(yī)療改革時，政府對醫(yī)療改革投入的不足成為各方共識。和首輪改革不同，此次明確提出我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，并確認，“到本世紀末，爭取全社會衛(wèi)生總費用占國內生產總值的5%左右。”

　　這是中國第一次把衛(wèi)生總費用和GDP的關系固定起來。最初幾年，改革頗有成效。1999年，中國的衛(wèi)生總費第一次達到世界衛(wèi)生組織規(guī)定5%的最低標準，2000年超過世界平均水平5.3%，達到5.7%。

　　然而進入新世紀，這樣的比例并未保持，后來反降。新華社記者朱幼棣在《大國醫(yī)改》中說，這次改革后期，在政策的落實和實施上有了一些疑問。

　　既然十五年前都提出5%，那為什么2011年，鐘南山還在呼吁國家盡快把衛(wèi)生總費用和GDP掛鉤呢?

　　5%的投入比像一條頑皮的魚兒，在醫(yī)改的江湖里，探了下頭，露出了半個身子，就“嗖”的一聲不見了。在2009年啟動的第三輪醫(yī)改方案中，遍尋不得。

　　為什么當初被明確提出，后來又被取消掉了?

　　“推動不了。”衛(wèi)生部前部長殷大奎說。

　　“阻力在哪里?”

　　“I don't know。”他把目光移開。

　　但他又承認，其中一個原因是進入新世紀以來，衛(wèi)生費用支出的增長速度趕不上GDP的增速。其中，最拖后腿的，是政府在衛(wèi)生上的投入沒有趕上經濟增長的腳步。

　　為什么不投入

　　第三輪醫(yī)改從2006年就開始討論。為了吸取前兩輪醫(yī)改的經驗和教訓，此次醫(yī)改特別慎重，從開始討論到頒布方案，歷時整整三年。“醫(yī)改向何處去，各方分歧很大。”劉國恩說。

　　劉國恩，北京大學中國衛(wèi)生經濟研究中心主任，也是國務院醫(yī)改小組專家委員會成員，2006年從美國回來，全程參與了這一個過程。

　　對投入比該不該量化下來，各方意見不一。當前，政府對醫(yī)療投入的比例占整個醫(yī)療衛(wèi)生經費花銷的25%，和2007年的17%相比有了顯著進步。但放在世界范圍，并不“光彩”。

　　以2003年為例，美國當年的國民醫(yī)療總開支高達16790億美元，占GDP的15.3%。而在醫(yī)療總開支中，公共部門的投入，即由美國聯(lián)邦政府、州政府和地方政府投入的經費，占到46%。假如把美國各級政府為醫(yī)療保障提供的稅收減免也考慮進去，則公共投入所占的比重會超過60%。

　　即使不以美國這種發(fā)達國家對比，以近鄰泰國為例，政府在醫(yī)療上的投入，也占到衛(wèi)生總費的50%以上。

　　哈佛大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授曾對世界各國公共衛(wèi)生投入進行研究。結果是，中國是世界上公共衛(wèi)生支出比例最低的國家之一，甚至低于非洲一些貧困國家。

　　有專家認為，這便是沒有量化規(guī)定的結果，客觀上導致了政府對醫(yī)療的投入不足。

　　衛(wèi)生經濟學家劉國恩并不認為存在合理的量化標準，但他也承認“如果重視程度更高，投入后覺得帶來的回報比其他行業(yè)更高，政府會加大醫(yī)療領域的投入。國家需綜合考慮每個行業(yè)帶來的經濟社會效益，再分配資源。隨著對社會保障制度的重視，對醫(yī)療的投入會增加，比重會遠遠超過30%(占整個醫(yī)療開支的比例)，未來十年如果像現(xiàn)在這樣經濟快速發(fā)展，我們有能力超過百分之四十，甚至是百分之五十。”

　　這番話亦可看出，決定政府對醫(yī)療投入的兩個關鍵因素——政府的重視度和投入產出比。

　　事實上，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不如工業(yè)賺錢，也不像科技成果明顯。比經濟效益，肯定排不上號。比社會效益，也不同解決就業(yè)問題，是一個短期無法量化的結果。

　　要靠政府的重視程度，那就得看政府的心里，到底什么比什么重要。

　　殷大奎記得這樣一幕，在衛(wèi)生部副部長任上時，他曾經幾次去財政部交報告，申請加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度。當時財政部的人反問他，“盤子就這么大，你也要多點，他也要多點，我怎么辦?”

　　這也是一個尷尬的現(xiàn)象。政府對醫(yī)療的投入數(shù)字在增加，但是比例卻變化不大。中國衛(wèi)生經費不論是2000年的4586.6億元還是2007年的10966億元，政府真正投入醫(yī)療保障的始終保持在15%左右。

　　近幾年來的醫(yī)療投入增加，殷大奎說，有非典的一份“功勞”。2003年的非典暴露了中國公共衛(wèi)生系統(tǒng)的薄弱。“SARS促使國家加大了對醫(yī)療的投入。”他說。

　　但政府對醫(yī)療投入的相對比例之低仍然被外界詬病。

　　2010年，衛(wèi)生部部長陳竺向媒體坦陳：現(xiàn)在我們國家衛(wèi)生總費用當中，政府投入還是太低。我有幸最近向中央、國務院的主要領導同志提了這樣一個建議，有沒有可能近期把新農合的籌資水平再翻一番，爭取達到300元。這個意思就是要增加政府在基本醫(yī)療保障制度中的投入。但我需要各級財政努力。

　　所謂“各級財政努力”，不只是中央政府，還包括地方政府。陳竺語重心長地說，應對金融危機中，地方政府對經濟項目的投入不遺余力，很能下決心。但在民生方面，特別是醫(yī)療方面，為什么就這么困難?

　　2008年，溫家寶總理提出，三年內各級政府預計投入8500億元在醫(yī)療衛(wèi)生領域。這是一筆巨大的投入。歡欣鼓舞之余，擔憂亦不少。

　　《新京報》社論說，8500億元的投資責任如何分配?如果大部分投資責任在地方各級政府，而不是中央和省級政府承擔大頭，則很有可能延續(xù)以往醫(yī)療資源向城市集中、向高等級醫(yī)院集中、向城市居民集中、向機關事業(yè)單位人員集中的局面。

　　難改的公費醫(yī)療

　　在政府投入低的同時，還存在著分配不公的問題。

　　2000年，世界衛(wèi)生組織進行成員國衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國的倒數(shù)第四(188位)，比阿富汗還靠后。

　　關于籌資不公，衛(wèi)生部前副部長朱慶生說，改革開放以來，醫(yī)療事業(yè)確實取得了很大發(fā)展，但坦率講，這個發(fā)展主要靠醫(yī)院自己。醫(yī)院要發(fā)展，就要自籌資金，蓋大樓、買設備，但這些錢都要還的，怎么還?政府投入不夠，只能從醫(yī)療服務中收取、從藥品加成里收取，這不可避免地把成本轉嫁給了老百姓。

　　衛(wèi)生部前副部長殷大奎說，醫(yī)療資源主要集中在大城市，而且“肯定是極少數(shù)人享有了超過(普通人)多少倍的衛(wèi)生資源 ，有些資源你沒辦法知道，沒法講。”他擺了擺手，就此打住。

　　與中國的情形不同，很多國家政府在衛(wèi)生上的投入，偏重保護弱勢群體。

　　劉國恩介紹，美國的醫(yī)療保險制度中，美國財政投入最多的老人和窮人的醫(yī)療費用，占整個醫(yī)療開支的30%。還有16%左右的投入，針對沒有固定保險的人員，包括無業(yè)的年輕人、外國移民等。美國還有個“兜底”的醫(yī)療制度。任何人去任何一個醫(yī)療服務機構的急診，不管有錢沒錢，醫(yī)院都不能拒絕。這項制度耗資極大，急診的服務醫(yī)生和護士都是雙倍工資。

　　巧合的是，中國醫(yī)療開支也有一塊30%的蛋糕，保護的對象是公費醫(yī)療。根據(jù)國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)：2000年全國公費醫(yī)療開支211億元，占總醫(yī)療投入近30%;2007年，免費醫(yī)療開支270余億元，占總醫(yī)療投入20%。

　　面對醫(yī)療保險這塊大蛋糕，每個人都垂涎。但各色人等分到手的分量并不相同。劉國恩說，當前醫(yī)療保險主要分三塊，其一，有2億中國人享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，企業(yè)為員工買大頭，員工自己繳納一部分;其二，有8億農村居民人享受農村新型合作醫(yī)療保險，政府出資額度為人均180元，個人出大概40到80元不等;還有一類為城鎮(zhèn)居民保險，2007年推出。主要保老人和小孩，包括在城市里居住的個體戶、失業(yè)、自由務工者。政府為其繳納的標準和新農合一樣，人均 180元。個人也要繳納一部分。

　　“那公務員群體呢，好像不在這些蛋糕里?”

　　“這是另外的一塊，也包括在整個醫(yī)療開支里。”他回答，“但他們是吃皇糧的人，享受公費醫(yī)療，也就是免費醫(yī)療，由財政直接撥款。”

　　他繼續(xù)說，“近幾年，有些地方把公費醫(yī)療并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中去，不再享受免費醫(yī)療。但全國來看，面不大。中央也沒有強制要求。有地方動作比較快，比如北京。這反映了社會的進步。”